هیأت وزیران در جلسه مورخ 1374/5/11 بنا به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و کمیته امداد امام خمینی (ره) و به استناد تبصره یک ماده (14) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور – مصوب 1373 – آیین‌نامه چگونگی تشخیص و تعیین افراد نیازمند موضوع تبصره یاد شده را به شرح زیر تصویب نمود:
ماده 1 – در اجرای قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور و در چهارچوب تعاریف موضوع بند (4) ماده (1) قانون یاد شده، افراد و خانواده‌هایی که به لحاظ‌موقعیت اقتصادی و اجتماعی و عدم استطاعت مالی، فاقد پوشش بیمه‌ای خدمات درمانی هستند، در شمول گروه‌های و افراد تحت حمایت برنامه بیمه اقشار‌نیازمند قرار گرفته و مشمول استفاده از تسهیلات و امکانات منظور شده در برنامه یاد شده خواهند بود.
افراد مزبور عبارتند از:
الف – ازکارافتادگان و معلولان نیازمند که توانایی مالی اداره زندگی خود را ندارند و افراد تحت تکفل آنها.
ب – زنان و کودکان بی‌سرپرست و نیازمند موضوع قانون تأمین زنان و کودکان بی‌سرپرست، مصوب 1371.
پ – خانواده‌های زندانیان نیازمند، در مدت زندانی بودن سرپرست خانواده.
ت – آسیب‌دیدگان ناشی از حوادث طبیعی و غیر طبیعی که امکانات اولیه زندگی خود یا وسایل اشتغال خود را از دست داده‌اند تا زمانی که امکانات اولیه یا‌وسایل اشتغال خود را به دست آورند.
ث – عایله نیازمند تحت تکفل سربازانی که درآمدی برای اداره زندگی ندارند، در مدت سربازی و حداکثر تا پایان سال 1374
تبصره – افراد موضوع این بند از ابتدای سال 1375 مشمول بند (5) ماده (13) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور خواهند بود و در مورد آنان مطابق‌آیین‌نامه مربوط به بند یاد شده عمل می‌شود.ج – مشمولان طرح شهید رجایی.
چ – سایر مواردی که مشمول بندهای فوق نیستند و تحت پوشش سازمانهای امدادی از قبیل کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور هستند یا‌باید تحت پوشش سازمانهای یاد شده قرار گیرند، با تشخیص کمیته امداد امام خمینی (ره).تبصره 1 – تشخیص موارد فوق‌الذکر بر اساس تعاریف مصوب قانونی بر عهده کمیته امداد امام خمینی (ره) است که حسب مورد بنا به معرفی دستگاه‌های‌ذیربط مشخص می‌شوند.تبصره 2 – مواردی که در حیطه مسئولیت سازمان بهزیستی کشور است به طور مستقیم تحت پوشش بیمه نیازمندان قرار می‌گیرد.
ماده 2 – افراد که مشمول بیمه نیازمندان می‌شوند صرفاً تا زمانی که شرایط فوق را دارا باشند مشمول بیمه همگانی خدمات درمانی هستند و کمیته امداد امام‌خمینی (ره) موظف است حداکثر هر دو سال یک بار بر اساس اطلاعاتی که از دستگاه‌های ذیربط اخذ می‌کند.، بیمه آنان را تمدید نماید.
ماده 3 – اقدام به تأمین پوشش بیمه‌ای خدمات درمانی گروه‌های فوق منوط به حصول اطمینان از عدم تأمین و پوشش بیمه خدمات درمانی آنان از طریق دیگر‌مراکز و مراجع دولتی و غیر دولتی است.
ماده 4 – فرزندان ذکور بیمه‌شدگان اصلی تا پایان (18) سالگی و مادام که به تحصیل اشتغال داشته باشند، تا پایان 25 سالگی و فرزندان اناث مادام که ازدواج‌نکرده باشند مشمول استفاده از پوشش حمایتی بیمه خدمات درمانی خواهند بود.
ماده 5 – سازمانها و نهادهای ذیربط مکلفند حداکثر تا پایان مراد ماه سال 1374، فهرست اسامی و مشخصات خانواده‌ها و افراد تحت پوشش خود را که واجد‌شرایط و نیازمند به استفاده از پوشش حمایتی بیمه خدمات درمانی هستند با تعیین بیمه شده اصلی، بیمه‌شدگان تبعی و آدرس محل سکونت، با ذکر روستا،دهستان، بخش، شهر، شهرستان و استان – به کمیته امداد امام خمینی (ره) ارایه نمایند.
ماده 6 – افراد و خانواده‌های نیازمندی که تا کنون تحت پوشش اقدامات حمایتی مستمر کمیته امداد امام خمینی (ره) قرار نگرفته‌اند و واجد شرایط مذکور در‌ماده (1) این آیین‌نامه و متقاضی استفاده از برنامه بیمه خدمات درمانی اقشار آسیب‌پذیر هستند، باید تقاضای کتبی خود را به نزدیکترین شعبه یا واحد کمیته‌امداد امام خمینی (ره) ارسال کنند. مسئولین شعب و واحدهای کمیته امداد خمینی (ره) موظف هستند با تشکیل پرونده برای هر متقاضی، درخواستها را مورد‌تحقیق، بررسی و تصمیم‌گیری قرار دهند.
ماده 7 – حداکثر تعداد فرزندان مورد قبول برای بیمه درمان سه فرزند است.
تبصره – در خصوص فرزندان افراد مشمول ماده یک این آیین‌نامه، رعایت مفاد ماده یک قانون تنظیم خانواده و جمعیت – مصوب 1372 – الزامی است.
ماده 8 – کمیته امداد هر استان موظف است کمیسیونی با عضویت نمایندگان دانشگاه‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی، سازمان بهزیستی و‌انجمن حمایت از زندانیان تشکیل و نسبت به ایجاد هماهنگی امور بیمه نیازمندان اقدام نماید. جلسات کمیسیون حداقل هر سه ماه یک بار تشکیل می‌شود.
ماده 9 – خانواده‌ها و افرادی که موجبات سوء استفاده افراد غیر مشمول را از مزایا و امکانات اختصاصی بیمه خدمات درمانی اقشار نیازمند فراهم کنند، با‌تشخیص و تأیید کمیسیون موضوع ماده (8) این آیین‌نامه از شمول خدمات حمایتی خارج شده و تحت پیگرد قانونی قرار می‌گیرند.
ماده 10 – کمیته امداد امام خمینی (ره) در اجرای تبصره (2) ماده (14) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، از همکاری و اقدامات پشتیبانی وزارتخانه‌ها‌و سازمانهای مذکور در ماده (14) و واحدهای استانی وابسته به دستگاه‌های یاد شده برخوردار و دستگاه‌های مزبور موظف به همکاری و همیاری لازم بنا به‌درخواست کمیته امداد امام خمینی (ره) هستند.
© تمامی حقوق به موسسه حسابرسی آزمون پرداز ایران مشهود (حسابداران رسمی) تعلق دارد.